مخططات الاحتيال في مجال الصحة العقلية: كيفية حماية خطتك

على الرغم من انتهاء حالة الطوارئ الصحية العامة الفيدرالية الخاصة بوباء كوفيد-19، إلا أن الأمريكيين ما زالوا يشعرون بتأثيرها النفسي. وفقًا لمسح أجرته جمعية علم النفس الأمريكية، أبلغ 37% من البالغين الأمريكيين عن إصابتهم بحالة عقلية في عام 2023، ارتفاعًا من 32% في عام 2019. وتقول الجمعية الأمريكية لعلم النفس إن الارتفاع من المحتمل أن يكون بسبب الصدمة الجماعية الناجمة عن الوباء وكذلك الظلم العنصري. الضغوط المالية وغيرها من الضغوط المجتمعية العالقة.

نظرًا للحاجة الماسة للرعاية الصحية العقلية في جميع أنحاء البلاد، يظل تحسين الوصول إلى خدمات الصحة السلوكية أولوية قصوى لمقدمي الخدمات والدافعين. لكن هذا الوصول الموسع – وتحديدًا من خلال الرعاية الصحية عن بعد – يجلب أيضًا المزيد من الفرص للاحتيال والإهدار وإساءة الاستخدام (FWA). ومع ذلك، من خلال إدراكهم لأحدث المخططات، يمكن لقادة الخطط الصحية ضمان حصول أعضائهم على الوصول المناسب إلى الرعاية مع منع الجهات الفاعلة السيئة من استغلال سياسات الرعاية الصحية عن بعد التي تم وضعها أثناء الوباء.

لا يزال الطلب على الرعاية الصحية عن بعد مرتفعًا بعد الوباء

لقد ارتفعت الحاجة إلى خدمات الصحة السلوكية الافتراضية بشكل كبير خلال السنوات الأولى من الجائحة، ومنذ ذلك الحين، ظل الطلب ثابتًا. في الواقع، تم إجراء أكثر من نصف مواعيد الصحة العقلية في عام 2023 عبر التطبيب عن بعد بدلاً من الحضور الشخصي.

تتصدر جلسات العلاج النفسي الفردية باستمرار قائمة خدمات الصحة السلوكية التي يتم دفع فواتيرها. ويمكن أن يعزى ذلك إلى ارتفاع الطلب على الرعاية الصحية النفسية، حيث ارتفع عدد الأمريكيين الذين يتلقون علاج الصحة العقلية من 18.5% إلى أكثر من 23% بين عامي 2019 و2021.

إن المرونة المؤقتة والدائمة توفر فرصًا للاحتيال

على الرغم من أن السياسات التنظيمية المتطورة بشأن الرعاية الصحية عن بعد من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية تستمر في توسيع نطاق الوصول إلى خدمات الصحة السلوكية، إلا أنها تمهد الطريق أيضًا لمخططات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام المحتملة. تغطي سياسات الرعاية الصحية عن بعد مجموعة من المجالات، بما في ذلك:

• تكنولوجيا الصوت فقط للصحة السلوكية: في تغيير دائم، قد يستخدم مقدمو الخدمة التكنولوجيا الصوتية فقط (مثل الهاتف) لتقديم الرعاية الصحية عن بعد السلوكية أو العقلية. وحتى نهاية عام 2024، لن يتعين على مقدمي الخدمة أيضًا رؤية المريض شخصيًا في غضون ستة أشهر من الزيارة الأولية للخدمات الصحية عن بعد أو سنويًا.
• وصف المواد الخاضعة للرقابة عن طريق الخدمات الصحية عن بعد: حتى نهاية عام 2024، قد يستمر مقدمو الخدمة المعتمدون في وصف المواد الخاضعة للرقابة عبر الخدمات الصحية عن بعد دون الحاجة إلى تقييم طبي شخصي. إلى جانب المرونة في استخدام التكنولوجيا الصوتية فقط، تخلق هذه السياسة فرصة للجهات الفاعلة السيئة لوصف المواد الخاضعة للرقابة للمرضى الذين لا يحتاجون إليها.
• لا توجد متطلبات الموقع الأصلي: قبل جائحة كوفيد-19، كان يُطلب من المرضى الوصول إلى الخدمات الصحية عن بعد في “موقع منشأ” في منطقة جغرافية معينة. ومع ذلك، فقد تم إلغاء هذه القيود بشكل دائم فيما يتعلق بالرعاية الصحية عن بعد السلوكية أو العقلية، مما يسمح للمرضى بتلقي الرعاية الصحية عن بعد أينما كانوا.

وعلى الرغم من النوايا الطيبة لصناع السياسات، فإن مثل هذه المرونة تخلق الفرص لبعض مقدمي الخدمات لإصدار فواتير إلى دافعي خدمات الصحة السلوكية التي لم تحدث قط، وتجاوز الإجراءات القياسية لتقديم الرعاية التي يمكن أن تهدد رعاية المرضى.

مخطط رئيسي يجب الانتباه إليه: ترميز جلسات مدتها 60 دقيقة

ونظرا للطلب المتزايد على هذه الخدمات، إلى جانب خدمات الرعاية الصحية عن بعد الموسعة، يجد البعض فرصا لخداع النظام. ومن بين أكثر المخططات شيوعاً رفع مدة جلسات العلاج النفسي التي تستغرق 45 دقيقة إلى 60 دقيقة لزيادة التعويضات. ولحسن الحظ، يمكن عكس سلوك الفوترة السيئ هذا من خلال التدقيق المستهدف للدفع المسبق. وبالإضافة إلى إحداث تغيير إيجابي في سلوك مقدم الخدمة، يمكن لهذه التدخلات أيضا حماية سلامة الدفع في الخطة.

على سبيل المثال، يمكن لمقدمي الخدمات تشفير جلسات مدتها 60 دقيقة باستخدام رموز إضافية مثل التعقيد التفاعلي، الذي يشير إلى صعوبات الاتصال أثناء الزيارة، مثل عندما تكون هناك حاجة إلى مترجم أو عند وجود ممثل رعاية الطفل. في هذا النوع من الحالات، يمكن أن تكشف مراجعة السجلات الطبية عن سوء الوثائق وتساعد مقدم الخدمة على البدء في إعداد الفواتير بشكل أكثر ملاءمة.

وتتضمن مخططات الترميز المستمرة الأخرى إضافة خدمات التقييم والإدارة (E/M). على سبيل المثال، قد يقوم مقدم الخدمة بإضافة رمز E/M لخدمة طبية أثناء زيارة العيادة إلى رمز إجراء لجلسة علاج نفسي مدتها 60 دقيقة ويفشل في تقديم الوثائق الكافية للتمييز بين الخدمتين.

مخططات FWA أخرى يجب مراقبتها في عام 2024

في حين أن الترميز التصاعدي هو مخطط “الفوترة الإبداعية” الأكثر شيوعًا للصحة السلوكية، فإن العديد من المخططات الأخرى تكتسب أرضية. في بداية الوباء، غالبًا ما يمكن إلقاء اللوم على الفواتير غير المناسبة على افتقار مقدمي الخدمات إلى المعرفة بسياسات الرعاية الصحية عن بعد الجديدة. ولكن بحلول الآن، اكتسب مقدمو الخدمات خبرة كافية في العمل مع السياسات ويجب محاسبتهم على مخططات مثل:

• سجلات الاستنساخ والفواتير المعيارية: قد تكشف مراجعات السجلات الطبية عن تضارب في الوثائق، مثل عدم تطابق أعمار المرضى مع تواريخ ميلادهم، مما يشير إلى أن السجلات تم فبركتها. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون النسبة العالية من أكواد التشخيص المكررة، مثل تلك الخاصة بالقلق، عبر الخدمات أيضًا علامة محتملة على الاحتيال. مع تزايد شيوع السجلات التي يتم إنشاؤها بواسطة الذكاء الاصطناعي كأداة لتخفيف عبء التوثيق على مقدمي الخدمات، ستحتاج الخطط إلى مراقبة دقة السجلات الطبية ومناسبتها عن كثب. وفي الأيدي الخطأ، يمكن استخدام مثل هذه الأدوات لارتكاب الاحتيال.
• الفواتير غير المناسبة لعلاج التحليل السلوكي التطبيقي (ABA): تتضمن معالجة تحليل السلوك التطبيقي عادةً عمل مقدم خدمة فرديًا مع طفل مصاب باضطراب طيف التوحد (ASD) لتحسين مهارات التواصل والمهارات الأساسية الأخرى لديه. لكن الجهات السيئة تفرض رسومًا على خدمات تحليل السلوك التطبيقي لأطفال فرديين بينما تقدم الخدمات في الواقع في إطار جماعي. تتضمن مخططات أخرى فرض رسوم على خدمات تحليل السلوك التطبيقي لأطفال لا يعانون من اضطراب طيف التوحد أو فرض رسوم على خدمات تحليل السلوك التطبيقي (ما يعادل أكثر من أربع ساعات) لكل مريض يوميًا.
• أيام الفواتير المستحيلة: إن إصدار فواتير مقابل أكثر من 24 ساعة من الخدمة في اليوم الواحد يعادل “يوماً مستحيلاً” وهو علامة واضحة على الاحتيال. ولكن أنماط إصدار فواتير مقابل ساعات أقل قد تكون أيضاً مصدر قلق. فقد اتهمت وزارة العدل مؤخراً إحدى عيادات الصحة السلوكية في فيلادلفيا بإصدار فواتير متكررة لبرنامج Medicaid مقابل أيام تعادل 21 ساعة على الأقل من المواعيد. كما اتهم مالك العيادة بإصدار فواتير مقابل آلاف الفحوصات الدوائية التي تستغرق 15 دقيقة في حين أنه في الواقع أمضى وقتاً أقل مع المرضى في تقييم فعالية العلاج الدوائي.

اتخاذ موقف استباقي ضد الاحتيال

نظرًا للطبيعة الحساسة للصحة السلوكية، كانت الخطط تقليديًا مترددة في طلب السجلات الطبية وربما تعطيل رعاية المرضى سعياً وراء الاحتيال. بالإضافة إلى ذلك، مع محدودية الموارد للتركيز على النفاذ اللاسلكي الثابت (FWA) في مجال متخصص مثل الصحة السلوكية، تختار العديد من الخطط الصغيرة تركيز جهودها الخاصة بسلامة الدفع على المطالبات الطبية. ومع ذلك، فإن السماح لبرامج الصحة السلوكية بالاستمرار يحرم الخطط من الموارد اللازمة للحفاظ على مهامها وتزويد بعض الفئات السكانية الأكثر ضعفًا – الأطفال والبالغين الذين يعانون من مشكلات تتعلق بالصحة العقلية أو تعاطي المخدرات – بالرعاية المثلى.

في عالم حيث جعلت التغييرات الدائمة في السياسات من التطبيب عن بعد أكثر سهولة في الوصول إليه – وحيث يمكن تمديد السياسات المؤقتة حتى العام المقبل أو ما بعده – يجب إعداد الخطط للواقع الجديد. إن تزويد فرق سلامة الدفع بالدعم الذي يحتاجون إليه يمكن أن يساعدهم في تحديد الأنماط المشبوهة في فواتير الصحة السلوكية حتى يعرفوا أين يركزون جهودهم. عند استخدامها بشكل مناسب، يمكن للتحليلات التي تستخدم الذكاء الاصطناعي والتعلم الآلي الكشف عن النقاط الساخنة المحتملة بشكل أسرع وحماية مؤسساتهم من الخسائر الكبيرة. مقترنة بالخبرة السريرية والتحقيقية، يمكن لهذه الموارد دعم جهود خطة FWA بينما من المرجح أن يظل الطلب على خدمات التطبيب عن بعد السلوكية قوياً في المستقبل.

الصورة: فيودورا كيوزيا، جيتي إيماجيز

تظهر هذه المشاركة من خلال مؤثرون في ميدسيتي يمكن لأي شخص نشر وجهة نظره حول الأعمال والابتكار في مجال الرعاية الصحية على MedCity News من خلال MedCity Influencers. انقر هنا لمعرفة كيفية القيام بذلك.