مليارات الدولارات لبرنامج Medi-Cal على المحك مع ضريبة الصحة في انتخابات كاليفورنيا 2024

فهل يكون هذا تدفقاً نقدياً لمدة عامين أم استثماراً طويل الأجل؟ بحلول شهر نوفمبر/تشرين الثاني سوف يكون الناخبون في كاليفورنيا هم الذين يقررون ما إذا كانوا سيقررون تخصيص مليارات الدولارات الضريبية الخاصة لبرنامج التأمين الصحي “ميدي كال” الذي تقدمه الولاية للمقيمين من ذوي الدخل المنخفض أم يتركون القرار للمشرعين الذين قد يميلون إلى استخدام هذه الأموال في مكان آخر.

تلتزم صفقة الميزانية التي وقعها الحاكم جافين نيوسوم يوم السبت بحوالي 2 مليار دولار حتى عام 2026 لزيادة المدفوعات لبعض الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الذين يرون مرضى Medi-Cal، مما يشجعهم على قبول المزيد من المرضى ذوي الدخل المنخفض. وتعتمد الصفقة على ضريبة خاصة تدفعها شركات التأمين الصحي.

ولكن هناك مشكلة في الانتخابات المقبلة، وقد تؤدي إلى التراجع عن بعض الزيادات في المدفوعات الموجودة في الميزانية. الأسر ذات الدخل المنخفض التي لديها أطفال صغار هي من بين الأشخاص الذين يمكن أن يخسروا.

وتسعى مبادرة التصويت التي يدعمها قطاع الرعاية الصحية بأكمله تقريبا إلى إجبار نيوسوم على الالتزام بوعده الذي قطعه العام الماضي لتأمين أموال الضرائب بشكل دائم للرعاية الصحية بدلا من السماح للمشرعين في المستقبل باستخدامها لتعويض التخفيضات في السجون والمتنزهات والطرق وغيرها من الخدمات.

ويقولون إن نيوسوم تراجع عن اتفاقهم عندما طرح خطط الميزانية في وقت سابق من هذا العام لمعالجة العجز في الولاية الذي يقدر بمليارات الدولارات. ومن المتوقع أن تدر الضريبة ما يصل إلى 35 مليار دولار على مدى السنوات الأربع المقبلة. الميزانية التي وقعها نيوسوم تضع معظم هذه الأموال في حساب الإنفاق العام للولاية.

ولكن إذا أقر الناخبون المبادرة في نوفمبر/تشرين الثاني، فإنهم بذلك يفسدون فعلياً هذا الجزء من الاتفاق. فبموجب المبادرة، سوف يحصل برنامج ميديكال على المزيد من الأموال، وسوف تحصل مجموعة مختلفة ولكنها أكبر من الأطباء ومقدمي الخدمات على زيادات أعلى في الأسعار مقارنة بما هو مدرج حالياً في الميزانية.

يقول المؤيدون الرئيسيون للمبادرة، ومن بينهم جمعية كاليفورنيا الطبية وجمعيات تنظيم الأسرة التابعة لكاليفورنيا، إنه يجب على الناخبين أن يقرروا ما إذا كانوا يريدون منع المشرعين المستقبليين من استخدام الأموال المخصصة لبرنامج Medi-Cal في خدمات أخرى.

قالت جودي هيكس، الرئيس المشارك لائتلاف المبادرة ورئيس منظمة تنظيم الأسرة التابعة لكاليفورنيا: “إن أفضل طريقة لحماية برنامج Medi-Cal الخاص بنا والمرضى الضعفاء هو الاستثمار فيه”. “كل يوم يستطيع فيه المريض رؤية الطبيب هو يوم جيد، ونحن بحاجة إلى الاستثمار والتأكد من حدوث ذلك لأطول فترة ممكنة.”

تأتي الأموال المعنية من ضريبة خاصة تُعرف باسم ضريبة منظمة الرعاية المُدارة، أو ضريبة MCO: توافق شركات التأمين الصحي على فرض ضرائب عليها للحصول على مباراة الدولار مقابل الدولار من الحكومة الفيدرالية.

ومن المتوقع أن تدر الضريبة أكثر من 5 مليارات دولار العام المقبل. اعتمدت ولاية كاليفورنيا على هذه الضريبة لعقود من الزمن لتعويض إنفاق الصندوق العام للولاية على برنامج Medi-Cal، والذي يقول بعض الخبراء إنه محفوف بالمخاطر نظرًا لإشارات الحكومة الفيدرالية بأنها قد تتوقف عن تقديم أموال مطابقة للولاية. وقد جادل الأطباء بأن الأموال – بينما تستمر – يجب أن تستخدم لزيادة مدفوعات مقدمي الخدمة.

توسيع الوصول إلى Medi-Cal

على مدى العقد الماضي، عمل المشرعون في كاليفورنيا على استعادة خدمات Medi-Cal التي تم قطعها أثناء الركود الكبير، وإضافة خدمات جديدة، وتوسيع الأهلية لتشمل جميع سكان كاليفورنيا من ذوي الدخل المنخفض بغض النظر عن جنسيتهم. واليوم، تم تسجيل أكثر من 15 مليون كاليفورني – أكثر من ثلث سكانها – في Medi-Cal، لكن العديد من الأطباء يقولون إن توسيع الأهلية والفوائد جاء دون زيادات متناسبة في الأسعار. ونتيجة لذلك، يقبل عدد قليل جدًا من مقدمي الخدمات مرضى Medi-Cal.

وقالت عضوة الجمعية أكيلا ويبر، طبيبة التوليد من لا ميسا، إن فشل كاليفورنيا في زيادة المعدلات يجعل من المستحيل معالجة الفوارق الصحية طويلة الأمد بين المجتمعات المهمشة.

وقال ويبر “من الجيد أن نمنح الناس التأمين، ولكن إذا لم يكن لديهم مقدمي خدمات يلجأون إليهم، فإننا لم نفعل الكثير”.

ولم يؤيد ويبر، وهو ديمقراطي، مبادرة الاقتراع. لكن خلال جلسات الاستماع الأخيرة لميزانية الجمعية، انتقدت ممثلي نيوسوم لتراجعهم عن وعود سابقة بزيادة الأسعار. تعيد صفقة الميزانية جزئيًا رفع أسعار الفائدة – والتي قال ويبر إنها “خطوة في الاتجاه الصحيح”، ولكنها لا تذهب إلى حد كافٍ.

وقال ويبر: “نحن بحاجة إلى عرض حقيقي من الدولة والتزام بأننا مستعدون لدعم المستشفيات والأطباء ومقدمي الخدمات”.

من يفوز ومن يخسر في ضريبة MCO

إن الأموال التي يتم تحصيلها من ضريبة صناعة الرعاية الصحية تشكل هدفًا مغريًا للمجموعات التي تحاول الحفاظ على البرامج أو توسيعها بينما تواجه الولاية عجزًا متوقعًا لمدة عامين بقيمة 56 مليار دولار. واقترح نيوسوم زيادة الضريبة مرتين هذا العام لتخفيف تكلفة Medi-Cal على الصندوق العام للولاية.

وقال نيوسوم بعد الإعلان عن اتفاق الميزانية: “إن هذا الاتفاق يضع الدولة على طريق الاستقرار المالي على المدى الطويل – معالجة العجز الحالي وتعزيز مرونة الميزانية على الطريق”.

تشمل بعض المجموعات التي ستحصل على زيادات في الأسعار من خلال الميزانية الجديدة العاملين في مجال الصحة المجتمعية، والممرضات في الخدمة الخاصة، والمراكز النهارية للبالغين والأطفال، والأطفال الذين لديهم برنامج Medi-Cal المعرضين لخطر إلغاء التسجيل التلقائي. إذا تمت الموافقة على مبادرة الاقتراع، فلن تحصل هذه المجموعات على أي أموال من الضريبة، والتي سيتم استخدامها بدلاً من ذلك لزيادة الأجور في مجالات أخرى.

وقالت السناتور كارولين مينجيفار، رئيسة اللجنة الفرعية لميزانية الصحة في مجلس الشيوخ: “لقد وجدنا طريقة مبتكرة للمساعدة لأننا لم يكن لدينا أموال هذا العام”.

كان منجيفار، وهو ديمقراطي من فان نويس، صريحًا بشأن عدم السماح لمجموعات المصالح الخاصة الثرية بإملاء الإنفاق، مثل الأطباء ومجموعات الضغط في المستشفيات، التي تدعم المبادرة. وقال منجيفار إن العديد من المجموعات الصغيرة المدرجة في الميزانية حاولت الحصول على مساعدة الدولة لسنوات، ولكن ليس لديها “جماعات ضغط فاخرة”.

إحدى الخدمات التي قد تخسر إذا تمت الموافقة على المبادرة هي حماية الأطفال الصغار من فقدان التأمين الصحي. فهو يمنح الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات أهلية مستمرة لبرنامج Medi-Cal، مما يعني أنهم لن يضطروا إلى إعادة التسجيل كل عام.

وقالت مايرا ألفاريز، رئيسة شراكة الأطفال، التي دافعت عن هذا المال، إن حوالي 80% من الأطفال الذين يتم إسقاطهم من التغطية يفقدون التأمين سنويًا بسبب عدم وجود أوراق أو عناوين خاطئة أو غيرها من الروتين الإجرائي، وليس لأنهم لم يعودوا مؤهلين للحصول على برنامج Medi-Cal. في ميزانية الدولة.

وقال ألفاريز عن مبادرة الاقتراع: “نحن قلقون للغاية من وجود أي اقتراح من شأنه أن يكون له تأثير على تراجع تغطية الرعاية الصحية للأطفال”. “نريد أن نتجنب فقدان التغطية لطفل آخر.”

يزعم أنصار مبادرة الاستفتاء أن الأمر لا يتعلق بموقف الفائزين والخاسرين. فقد اعتاد حكام الولايات والهيئات التشريعية السابقة على فرض الضريبة لسد فجوات الميزانية في الولايات. والمنطق الذي يستندون إليه في هذا الصدد هو أن الأموال تأتي مباشرة من صناعة الرعاية الصحية، وينبغي أن تعود إلى النظام الصحي.

ويقول هيكس إن المبادرة تعطي الأولوية للعناصر الأساسية لنظام تقديم الرعاية الصحية في الولاية من خلال تمويل العيادات وأقسام الطوارئ ومقدمي الرعاية الأولية.

مخاطرة محسوبة لبرنامج Medi-Cal

كان نيوسوم قادرًا على زيادة المعدلات جزئيًا ودعم الإنفاق على Medi-Cal في الصندوق العام، جزئيًا، لأنه يريد زيادة الضريبة المفروضة على خطط الرعاية الصحية. كلما زادت الضرائب المفروضة على خطط الرعاية الصحية، زادت الأموال المقابلة التي تحولها الحكومة الفيدرالية إلى كاليفورنيا.

لكن بعض الخبراء يقولون إن هذه استراتيجية محفوفة بالمخاطر.

وقالت ديانا دولي، التي شغلت منصب وزيرة الصحة والخدمات الإنسانية في ولاية كاليفورنيا في عهد الحاكم السابق جيري براون، إن زيادة الضريبة ثم تحويل الأموال إلى الصندوق العام بالطريقة التي تقترحها كاليفورنيا هو أمر “خطير حقاً”.

ويجب أن تتم الموافقة على الضريبة من قبل مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية، التي حذرت كاليفورنيا بالفعل من أن الولاية تستغل النظام ومن غير المرجح أن تحصل على مثل هذه الميزة الضريبية الكبيرة في السنوات المقبلة. يتطلع المنظمون الفيدراليون إلى إجراء تغييرات لتقليل مقدار الأموال التي تذهب إلى كاليفورنيا والولايات الـ 17 الأخرى التي تعتمد على سياسة سداد الضرائب.

وقال دولي إن الحكومة الفيدرالية حاولت التخلص من هذا المصدر التمويلي في الماضي، حتى في عهد إدارة أوباما.

“إنهم ليسوا متعاطفين جدًا مع كاليفورنيا. إنهم يريدون أن يقولوا: “كاليفورنيا أنت كبيرة جدًا، ويمكنك الاعتناء بنفسك”. “علينا أن نرقص بحذر شديد في علاقتنا مع الحكومة الفيدرالية.”

ولم يستجب ممثلو نيوسوم للأسئلة حول احتمالية موافقة الحكومة الفيدرالية على زيادة الضرائب.

يقول خبراء المالية والسياسة إن المشرعين عادة لا يريدون التنازل عن السيطرة على الميزانية للناخبين.

تتسبب مبادرات الناخبين السابقة التي تربط الإنفاق بأدوات محددة في حدوث مشكلات عندما يحاول المشرعون موازنة الميزانية خلال سنوات العجز. الاقتراح رقم 98، الذي تم إقراره في انتخابات عام 1988 وخصص ما يقرب من 40٪ من ميزانية الدولة للتعليم، يتعرض لانتقادات بشكل روتيني خلال موسم الميزانية لعرقلة المشرعين.

يقول دان شنور، الاستراتيجي الجمهوري السابق الذي يدرس الاتصال السياسي في جامعة جنوب كاليفورنيا وجامعة كاليفورنيا في بيركلي: “إذا كان كل برنامج يعتمد على مبادرة اقتراع، فإنك تضمن فعليًا عجزًا هائلاً في الميزانية إلى أقصى حد يمكن أن تراه العين”. “كل تفويض للإنفاق من جانب الناخبين يخلق تحديًا إضافيًا للهيئة التشريعية”.

بدعم من مؤسسة كاليفورنيا للرعاية الصحية (CHCF)، والتي تعمل على ضمان يتمكن الأشخاص من الحصول على الرعاية التي يحتاجون إليها، عندما يحتاجون إليها، وبسعر يستطيعون تحمله. قم بزيارة www.chcf.org لتعلم المزيد.