مشروع قانون “عبء مقدم الخدمة” يضع مقدمي الرعاية الصحية في مواجهة شركات التأمين

على مدار أسابيع، ظل مقدمو الرعاية الصحية يروي للمشرعين قصصًا مرعبة حول التعامل مع شركات التأمين.

في حدث صحفي الأسبوع الماضي، روت كريستين كونولي، طبيبة الأطفال في مركز تيمبر لين لطب الأطفال في ميلتون، قصة عن علاج رضيع يعاني من سوء التغذية ويحتاج إلى تركيبة خاصة. لكن شركة التأمين الصحي للطفل رفضت الموافقة على هذه الصيغة الخاصة، ولم تغير مسارها إلا بعد أن أمضى كونولي ساعات على الهاتف، يكتب الرسائل ويملأ الأوراق.

ثم كان هناك مايكل، وهو طفل يحتاج إلى دواء للربو لم تتم الموافقة عليه من قبل شركة تأمين عائلته. أخبرت آن موريس، الطبيبة في عيادة المركز الطبي بجامعة فيرمونت، المشرعين في لجنة الرعاية الصحية بمجلس النواب في يناير أن الأمر استغرق شهرين من المكالمات الهاتفية وزيارات الصيدلية من والدة مايكل ورسائل متعددة من طبيبه للحصول على الموافقة على الدواء.

وعلى أساس يومي، فإن العبء الهائل من الوقت والجهد والأعمال الورقية اللازمة للتأكد من أن شركات التأمين ستغطي الإجراءات والأدوية للمرضى، يدفع الناس إلى الخروج من صناعة تعاني بالفعل من نقص الموظفين، كما يقول مقدمو الخدمة.

الآن، يدرس المشرعون مشروع قانون، H.766، يأملون في تبسيط تفاعلات مقدمي الخدمة مع شركات التأمين وإعطاء الأطباء نطاقًا تردديًا أكبر لرؤية المرضى – وهو هدف بالغ الأهمية وسط النقص المزمن في مقدمي الرعاية الأولية وأوقات الانتظار الطويلة للمتخصصين .

وقالت النائبة أليسا بلاك، ديمقراطية-إسيكس، وهي الراعي الرئيسي لمشروع القانون، في مقابلة: “يقول مشروع القانون هذا، إننا نثق في الأطباء لتقديم الرعاية السريرية”. “الدافعون يدفعون. يعالج الأطباء. هذا كل شئ.”

لكن شركات التأمين تقول إن التشريع يمكن أن يرفع أقساط التأمين لسكان فيرمونت في جميع أنحاء الولاية – في وقت ترتفع فيه تكاليف الرعاية الصحية بالفعل.

حث أندرو جارلاند، نائب رئيس شركة BlueCross BlueShield، لجنة بمجلس الشيوخ في وقت سابق من هذا الشهر: “يرجى أن تكون متعمدًا وعلى علم تام بتأثيرات التغييرات التي يطلب منك الناس التفكير في إجرائها”. “عندما يتعلق الأمر بتكلفة الرعاية الصحية، ليس هناك مجال للخطأ.”

تبسيط العملية

عند معالجة الطلبات والمطالبات، تستخدم شركات التأمين مجموعة متنوعة من الإجراءات المعقدة والبيروقراطية – مما يثير استياء مقدمي الرعاية الصحية.

ويهدف القانون H.766، الذي يصفه بعض المشرعين بأنه مشروع قانون “عبء مقدم الخدمة”، إلى إزالة بعض هذا التعقيد. ويسعى المشرعون إلى فرض حدود زمنية على مدى سرعة موافقة شركات التأمين على طلبات الأدوية أو الاختبارات أو العمليات أو رفضها، وهي عملية تعرف بالترخيص المسبق. سيطبق مشروع القانون حدودًا زمنية قدرها 24 ساعة للرد على الطلبات العاجلة ويومي عمل للرد على الطلبات غير العاجلة.

سيوجه مشروع القانون أيضًا شركات التأمين التجارية مثل BlueCross BlueShield وMVP لمواءمة متطلباتها للحصول على ترخيص مسبق مع تلك المستخدمة من قبل Medicaid، والتي تكون أقل تعقيدًا بكثير. كما أنه سيحد من استخدام العلاج التدريجي، وهي ممارسة تطلب فيها شركات التأمين من بعض المرضى تجربة أدوية أرخص قبل تجربة أدوية أخرى أكثر تكلفة.

وسوف تفرض H.766 متطلبات أكثر صرامة على عملية تسمى تحرير المطالبة. في بعض الأحيان، عندما يرسل مقدمو الخدمات إلى شركات التأمين مطالبة – في الأساس، فاتورة – تقوم شركات التأمين بإجراء تغييرات على الإجراءات التي تم إصدار فواتير لها، ثم تدفع بدلاً من ذلك (عادةً أقل) مقابل تلك الخدمات المعدلة حديثًا.

يقول مقدمو الخدمات إن ذلك قد يعني تأخيرات في تلقي المدفوعات، وعدم اليقين بشأن مقدار الأموال التي سيحصلون عليها، والمزيد والمزيد من طبقات البيروقراطية التي يتعين عليهم التنقل فيها.

وقد اجتذب مشروع القانون سيلًا من التأييد من الممارسين والمستشفيات ومنظمات الرعاية الصحية. قال مقدمو الخدمات إن أساليب شركات التأمين كلفتهم المال، وزادت من أعباء العمل، وعرّضت المرضى للخطر.

وقال كونولي، طبيب الأطفال في ميلتون، الأسبوع الماضي: “إن التأثيرات على المرضى والمخاطر على صحة المرضى هائلة”.

وقال كونولي: “إن الإرهاق الإضافي للقوى العاملة في مجال الرعاية الأولية الضعيفة بالفعل أمر مهم”. “إن التحديات المتعلقة بالتوظيف التي يواجهها كل مكتب رعاية أولية في فيرمونت (تصبح) أكثر صعوبة عندما يصبح التعامل مع التراخيص المسبقة وظيفة بدوام كامل لشخص ما – بدلاً من توفير رعاية مباشرة للمرضى.”

“كبح جماح تكاليف الرعاية الصحية”

لكن شركات التأمين تقول إن إجراءاتها تقضي على الأخطاء، وتقلل من الإنفاق غير الضروري، وفي حالات نادرة، تكتشف عمليات الاحتيال وتتجنبها.

وقدرت شركة BlueCross BlueShield، التي تغطي ما يقرب من ثلث سكان ولاية فيرمونت، أن مشروع القانون سيزيد أقساط التأمين بنسبة 5٪ إلى 7٪ في العام المقبل. وقدرت شركة MVP، التي تغطي 37500 من سكان ولاية فيرمونت، أن مشروع القانون سيزيد تكاليف الأقساط لخططها بنسبة 3٪.

وقال جوردان إستي، المتحدث باسم MVP، في بيان أرسل عبر البريد الإلكتروني، إن مشروع القانون “سيثقل كاهل سكان فيرمونت بفواتير أعلى بكثير من جيوبهم في وقت تتعرض فيه الموارد المالية للأسر وأصحاب العمل لضغوط”. “إن تكاليف الرعاية الصحية لسكان فيرمونت مرتفعة بالفعل وغير مستدامة. ومن شأن H.766 أن يزيد الأمور سوءًا دون تحسين جودة الرعاية أو الوصول إليها أو النتائج الصحية.

وقد رددت سارة تيشاوت، المتحدثة باسم بلو كروس وبلو شيلد في فيرمونت، هذه المخاوف.

وقال تيشاوت في مقابلة: “كل هذه الأشياء الواردة في مشروع القانون هذا هي بعض من استراتيجياتنا وتكتيكاتنا لكبح تكاليف الرعاية الصحية”.

واعترفت بأنه نظرًا لتعقيد الفواتير الطبية وإصلاحات H.766، فإن التأثير النهائي لمشروع القانون غير واضح – سواء بالنسبة للصناعة أو للمشرعين.

وقالت: “سأكون أول من يعترف بأننا لا نفهم بشكل كامل الآثار المترتبة على ذلك”. “لكن من الواضح أن الهيئة التشريعية لا تفعل ذلك.”

“كلا الجانبين لديه وجهة نظر”

وفي الوقت نفسه، أعرب المشرعون عن شكوكهم بشأن تحذيرات شركات التأمين بشأن ارتفاع أسعار الرعاية الصحية.

وقالت النائبة لوري هوتون، النائبة الديمقراطية عن مقاطعة إسيكس، وهي أحد رعاة مشروع القانون ورئيسة لجنة الرعاية الصحية بمجلس النواب، في الحدث الصحفي: “من الواضح أننا قلقون للغاية بشأن تكلفة الرعاية الصحية وتكلفة أقساط التأمين لسكان فيرمونت”. نظمت الأسبوع الماضي لدعم مشروع القانون. “علينا جميعًا أن ندفع ثمن التأمين أيضًا.”

لكن هوتون وغيره من رعاة مشروع القانون جادلوا بأن تحرير الممارسين لرؤية المزيد من المرضى والحد من الإرهاق من شأنه أن يؤدي إلى انخفاض الأسعار على المدى الطويل. ويقول المؤيدون إن ذلك من شأنه أن يساعد أيضًا في إبعاد المرضى عن أقسام الطوارئ، حيث تكون التكاليف باهظة.

ويبدو أن مشروع القانون يحظى بتأييد واسع بين المشرعين، على الأقل في مجلس النواب. وقد تمت الموافقة على التشريع بالإجماع في الغرفة الشهر الماضي، مع غياب عشرات المشرعين. حاليًا، التشريع موجود في لجنة الصحة والرعاية الاجتماعية بمجلس الشيوخ، حيث قال رئيس السناتور جيني ليونز، ديمقراطي من تشيتندن جنوب شرق، إنه من المحتمل أن يتم التصويت عليه في الأسبوعين المقبلين.

لكن ليس الجميع مقتنعين. وحث العديد من أصحاب العمل المشرعين على عدم تمرير مشروع القانون، قائلين إن الأقساط الأعلى التي توقعتها شركات التأمين الخاصة ستؤدي إلى إجهاد ميزانياتهم.

في الشهر الماضي، في اجتماع للجنة حضره ممثلون عن مختلف كيانات الرعاية الصحية، تحوط مايك فيشر، كبير المدافعين عن الرعاية الصحية في ولاية فيرمونت، بشأن ما إذا كان مشروع القانون سيفعل المزيد من الضرر أو المساعدة.

“أنا ومكتبي غالبًا ما نجلس بين الدافعين ومقدمي الخدمات حيث يشيرون بأصابع الاتهام إلى بعضهم البعض لكونهم السبب وراء ارتفاع تكلفة نظام الرعاية الصحية لدينا. وقال فيشر: “كثيراً ما ينتهي بي الأمر بالتفكير، حسناً، لدى كلا الجانبين وجهة نظر هنا”.

وأشار إلى أنه “إذا أدليت بشهادتي اليوم، فإن كل من يجلس خلفي سيكون غاضبًا مني”.

متعلق ب