توصلت الدراسة إلى أن إلغاء الفواتير الطبية غير المدفوعة للأشخاص لا يحسن ائتمانهم أو صحتهم

أربعة من كل 10 أميركيين يتحملون نوعا من الديون الطبية، وهي محنة تنفرد بها الولايات المتحدة بين الدول الغنية. ولا تضمن البلاد التأمين الطبي للجميع، والتكاليف حتى بالنسبة للأشخاص الذين يحملون التغطية التأمينية أعلى بكثير في المتوسط ​​من تلك التي يتحملها المرضى في بقية دول العالم المتقدم. إنه عيب أساسي في تصميم نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة.

وتثقل هذه الديون كاهل الأشخاص الذين يحملونها: فقد وجدت الأبحاث أن الأشخاص الذين يتكبدون فواتير طبية كبيرة (بعد تشخيص إصابتهم بالسرطان، على سبيل المثال) يذكرون أنهم خفضوا إنفاقهم اليومي، واستنفاد مدخراتهم، بل وحتى تقليص حجم منازلهم. ويرتبط الدين الطبي بتدهور الصحة العامة، فضلا عن ارتفاع معدلات الإصابة بالسرطان وأمراض القلب والوفيات الإجمالية. وينتهي الأمر بالناس أكثر مرضا لأنهم لا يستطيعون تحمل تكاليف الرعاية الصحية.

في غياب إصلاح الرعاية الصحية الصعب سياسيًا، أنشأ النشطاء وبعض حكومات الولايات والحكومات المحلية برامج لتخفيف عبء الديون الطبية، وشراء ديون الأشخاص الذين يعانون من ظروف مالية صعبة بأقل بكثير من القيمة الاسمية ومحوها دون أي تكلفة على المريض. .

لكن دراسة جديدة لتخفيف عبء الديون الطبية أجرتها مجموعة من كبار الاقتصاديين جعلت قيمتها موضع تساؤل. المشاركون الذين تم شطب ديونهم لم يروا أن صحتهم العقلية أو الجسدية أو حصولهم على الائتمان يتحسن كثيرًا بعد تخفيف الديون. بل كان هناك دليل على أن بعض الناس شعروا بمزيد من الاكتئاب.

“سيكون أمرا رائعا إذا تمكنا من تحسين الصحة العقلية للناس، وتسهيل شؤونهم المالية، وجعلهم يذهبون إلى الطبيب في كثير من الأحيان عن طريق شراء الديون بأقل من فلس واحد على الدولار الواحد”، فرانسيس وونغ، جامعة ميونيخ أخبرني الخبير الاقتصادي الذي شارك في تأليف الدراسة. “لكن الأمر لم ينجح.”

أذهلت النتائج الباحثين. في حين أنه قد يكون من السابق لأوانه التخلص من تخفيف عبء الديون الطبية بناءً على دراسة واحدة، فإن البحث يثير أسئلة مهمة حول حدود تخفيف عبء الديون، وحول كيفية استخدام الموارد الحكومية والخيرية المحدودة للتخفيف من تكاليف الرعاية الصحية المرتفعة.

قد يكون أحد الدروس المستفادة من هذه الورقة هو أن تخفيف الديون لفترة طويلة بعد تراكمها هو في نهاية المطاف إسعافات أولية للمشاكل الهيكلية داخل الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. يعاني العديد من الأشخاص الذين يعانون من الديون الطبية من مشاكل مالية أخرى تتفاقم بسبب نفقاتهم الصحية، والتي لا يمكن التراجع عنها بسهولة عن طريق إلغاء فواتير المستشفى. قد يكون منع الديون الطبية في المقام الأول أكثر فعالية.

قال وونغ: “الأمر المهم بالنسبة لي هو أنك تحتاج حقًا إلى معالجة السبب الجذري الذي خلق كل هذه المشكلات في المقام الأول، والذي خلق الضائقة المالية وضعف الصحة العقلية”. “إنها مسألة معالجة الثغرات الموجودة في نظام الرعاية الصحية الأمريكي.”

إن تخفيف عبء الديون الطبية لم يفعل الكثير لتحسين الأوضاع المالية للناس

تم تكليف فريق البحث – بما في ذلك وونج، وريموند كلندر من جامعة هارفارد، ونيل ماهوني من جامعة ستانفورد، وويسلي يين من جامعة كاليفورنيا – بدراسة مجموعة مكونة من 83400 شخص لديهم مجتمعين 169 مليون دولار من الديون الطبية التي تم إعفاؤها من خلال منظمة RIP Medical Debt (التي أعيدت تسميتها مؤخرًا بالديون الطبية غير المستحقة). ). وحللت الدراسة مجموعتين من المرضى: أحدهما احتفظ بديونه لمدة سبع سنوات في المتوسط، والآخر لأكثر من عام بقليل. وباستخدام الدراسات الاستقصائية والبيانات المالية، تتبعت التجربة معظم المرضى لمدة عام تقريبا بعد حصولهم على إعفاء من الديون.

ووجد الباحثون أنه بالمقارنة مع المرضى الذين لم يتم تسديد ديونهم، فإن التخفيف كان له آثار ضئيلة على وصول المشاركين إلى الائتمان وغيره من مقاييس الرفاهية المالية. وزادت درجات الائتمان بنسبة هامشية بلغت 3.6 نقطة في المتوسط، على الرغم من أنه بالنسبة للأشخاص الذين كان ديونهم الوحيدة هي الديون الطبية، كانت هناك زيادة كبيرة قدرها 13.4 نقطة. وكان متوسط ​​الزيادة في حدود الائتمان 342 دولارًا فقط.

ووجدت الدراسة أن المشاركين الذين تم إعفاءهم من ديونهم أصبحوا في الواقع أقل احتمالا لدفع الفواتير الطبية المستقبلية. وأظهرت النتائج عدم وجود تحسينات في التدابير الموضوعية والذاتية للضائقة المالية.

قد يكون أحد الأسباب هو أنه على الرغم من أن المشاركين حصلوا على ما متوسطه 2167 دولارًا من الديون المستحقة عليهم، إلا أن لديهم الكثير من الديون الأخرى غير الطبية. بلغ متوسط ​​ديون المجموعة 28 ألف دولار، بما في ذلك أشياء مثل أرصدة بطاقات الائتمان وقروض السيارات. وقد وصل بالفعل ما متوسطه 4000 دولار من الفواتير إلى المجموعات.

قال كلندر: “الشيء الأكثر لفتًا للانتباه بالنسبة لي هو مدى الضائقة المالية التي يعاني منها الأشخاص الذين يعانون من الديون الطبية على نطاق واسع”. “إن تخفيف عبء الديون الذي تمكنا من تنفيذه من خلال التجربة لم يكن كافيا لمعالجة حرمانهم المالي.” غالبًا ما يضايق هواة جمع الديون الأشخاص الذين يعانون من الديون الطبية ويضطرون إلى تحمل المزيد من الديون لدفع فواتيرهم وخفض إنفاقهم على الضروريات مثل الطعام والإيجار.

ولم يبلغ الناس عن شعورهم بالسعادة أو الصحة بعد تخفيف الديون

ووجدت الدراسة أيضًا أن مقاييس الاكتئاب والتوتر والقلق والمشاعر الذاتية بالرفاهية والصحة العامة لم تتزحزح إلا بالكاد بعد محو الديون.

إحدى النتائج معبرة بشكل خاص. قبل بدء التجربة، سأل المؤلفون لجنة مكونة من 45 خبيرًا عما يتوقعون أن تجده الدراسة. وتوقع المشاركون في اللجنة انخفاضًا بنسبة 7 نقاط مئوية في المتوسط ​​في عدد المرضى الذين أبلغوا عن اكتئاب معتدل أو أسوأ. وبدلا من ذلك، أظهرت الدراسة 3.2 نقطة مئوية يزيد في المرضى الذين أبلغوا عن إصابتهم بالاكتئاب. هذا بالإضافة إلى 45% من المشاركين الذين أبلغوا عن إصابتهم باكتئاب معتدل على الأقل قبل بدء التجربة.

تم العثور على أسوأ آثار الصحة العقلية بين 25% من المشاركين الذين يعانون من معظم الديون الطبية: لقد عانوا من زيادة بنسبة 12.4% في الاكتئاب إلى جانب “تفاقم القلق والتوتر والصحة العامة والرفاهية الشخصية” بعد تخفيف الديون.

وقال وونغ: “هذه مجرد معدلات مرتفعة بشكل مذهل من سوء الصحة العقلية”.

كيف يمكن أن يكون؟ أحد الاحتمالات هو أن الإغاثة جاءت متأخرة للغاية بحيث لا يمكنها التراجع عن عبء الصحة العقلية الشديد المتمثل في تحمل الديون لأشهر أو سنوات. أخبرني ماهوني أن مثل هؤلاء المرضى “أصيبوا بالفعل بندوب بسبب عملية التحصيل”، وسوف يستمرون في معاناتهم من الديون غير الطبية.

وقال وونغ: “هذا هو نوع الأشخاص الذين يلاحقون أسبوعيًا من قبل محصلي الديون، وليس فقط محصلي الديون الطبية الذين ندرسهم، ولكن محصلي الديون من جميع الأنواع”. إن تخفيف عبء الديون الطبية “لا يفعل أي شيء للتخفيف من أي من تلك الحالات الأخرى، ناهيك عن أي حالة صحية دفعتهم إلى تحمل الديون الطبية في المقام الأول”.

وحدد الباحثون نظرية أخرى معقولة من خلال تجربة فرعية مدرجة في الدراسة، والتي اختبرت ردود أفعال المرضى بناءً على كيفية إبلاغهم بتخفيف ديونهم، إما عن طريق مكالمة هاتفية أو عن طريق الرسائل. ومن بين الأشخاص الذين تلقوا مكالمة هاتفية مباشرة لإعلامهم، كانت الآثار السلبية على الصحة العقلية أكبر.

وقد وجدت الأبحاث السابقة أن الأميركيين يميلون إلى الشعور بالخجل والوصم عندما يتلقون مساعدات خيرية أو حكومية لدفع فواتيرهم. أشارت الدراسة إلى أن المشاركين لم يطلبوا تخفيف أعباء الديون، بل قاموا بشرائها وإلغائها بواسطة برنامج RIP Medical Debt دون علمهم المسبق (هذه هي الطريقة التي تعمل بها برامج تخفيف أعباء الديون الطبية غالبًا). من الممكن أن يكون مجرد ملء استبيانات الدراسة قد أثر على كيفية رؤية المشاركين لوضعهم.

قال لي كلندر: “إننا نذكّر الناس بهذه التجربة غير السارة التي مروا بها”. “وربما كانوا يمرون ببعض المفاوضات غير السارة مع شركة التأمين الخاصة بهم أو يشعرون بالكثير من الذنب والعار لعدم قدرتهم على دفع الفاتورة.”

ماذا نفعل بهذه المعلومات؟

النتائج المخيبة للآمال مثيرة للدهشة بشكل خاص في ضوء الأبحاث حول برامج الإغاثة لأنواع أخرى من الديون، مثل ديون بطاقات الائتمان وديون قروض الطلاب، والتي وجدت تحسينات في الصحة المالية وفرص العمل. ارتبطت الديون الطبية، مثل تلك الأنواع الأخرى من الديون، بتدهور الحالة الصحية ووضع مالي أضعف.

لكن الديون الطبية لها بعض الخصائص المميزة. معدلات السداد أقل بكثير مما هي عليه بالنسبة للقروض الطلابية أو الرهون العقارية. بمجرد وصول الفاتورة الطبية إلى المجموعات، غالبًا ما يتم حلها من خلال تسوية تفاوضية، مما قد يؤدي إلى دفعات أقل بكثير من المبلغ المستحق على المريض في الأصل.

لذا فإن المشاركين في الدراسة، الذين تحملوا ديونهم لأكثر من عام على الأقل، ربما كانوا قد قاموا بالفعل بشطب الديون الطبية دون وعي بحلول الوقت الذي جاء فيه التخفيف، كما قال المؤلفون. وهذا يحد من التأثير الذي قد يشعرون به عندما يتم محوه.

يعتقد بعض الخبراء غير المشاركين في الدراسة أن النتائج قد تقلل من فوائد تخفيف الديون الطبية، خاصة على الموارد المالية للأشخاص، بناءً على دراسات سابقة لتخفيف الديون الطبية التي وجدت فوائد أكبر لدرجات الائتمان للأشخاص والوصول إلى الائتمان.

ومع ذلك، فإن التأثير على درجات الائتمان أصبح نقطة خلافية بشكل متزايد. وافقت وكالات الائتمان على التوقف عن الإبلاغ عن معظم الديون الطبية في التقارير الائتمانية للأشخاص، بعد حث من إدارة بايدن، وهي خطوة اتخذت في خضم التجربة. (اعتمدت الدراسة على مجموعة فرعية من الأشخاص الذين تم إعفاء ديونهم قبل هذا الإعلان).

قالت إيمي فينكلستين، الباحثة الرائدة في تكاليف الرعاية الصحية في معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا، والتي ساعدت منظمة J-PAL North America غير الربحية في تمويل الدراسة، إنها صدمت من النتائج ولكنها ممتنة لها. إن جزءاً من العمل الصعب في عملية صنع السياسات يتلخص في التقييم الرصين لنتائج ما تفعله.

“نعم، إنه أمر مخيب للآمال. لكن هناك طريقة أخرى لقول ذلك: كان هذا صحيحًا سواء أجرينا الدراسة أم لا. “لذا من الجيد أن نعرف ذلك حتى نتمكن من محاولة التعلم منه والمضي قدمًا.”

اتفق كل من تحدثت إليهم على شيء واحد: من المرجح أن يكون منع الناس من تراكم الديون الطبية في المقام الأول أكثر فعالية في تحسين أوضاعهم المالية وصحتهم من تخفيف الديون بعد وقوعها. إن تخفيف عبء الديون لمرة واحدة قد لا يجعل الحصول على الرعاية الصحية في المستقبل أسهل أو أقل إرهاقا، ولكن تزويد الناس بالتغطية الصحية التي تقضي على مخاطر الديون يفعل ذلك.

هذه الفرضية مدعومة بالأدلة الموجودة. وجدت تجربة التأمين الصحي في ولاية أوريغون، وهي عمل رمزي في أبحاث الرعاية الصحية، أن البالغين من ذوي الدخل المنخفض الذين حصلوا على المعونة الطبية شهدوا انخفاضًا بنسبة 9 بالمائة في الاكتئاب. كما كانوا أقل عرضة لأن ينتهي بهم الأمر إلى الديون بسبب فاتورة طبية وأقل احتمالا للحصول على قروض أو تخطي المدفوعات على ضرورياتهم الأخرى لتغطية رصيد الرعاية الصحية الخاص بهم.

وقد ذكر الخبراء الذين تحدثت إليهم تدخلات أكثر قوة يمكن أن تؤدي إلى تقليل الديون الطبية وتحسين النتائج الصحية والمالية، بما في ذلك فوائد التأمين الأكثر سخاء للأشخاص المشمولين بالتغطية بالفعل.

إن تغطية 26 مليون أمريكي لا يزالون غير مؤمن عليهم ستكون خطوة أخرى. لا تزال معظم الولايات في أقصى الجنوب لم تقم بتوسيع برنامج Medicaid بموجب قانون الرعاية الميسرة (ACA)، مما يترك الملايين من الأشخاص ذوي الدخل المنخفض بدون تغطية. وقد اكتسبت مقترحات أخرى، مثل المزيد من خيارات التأمين العام، دعما متزايدا بين الديمقراطيين.

وقال تشي تشي وو، المحامي بالمركز الوطني لقانون المستهلك: “باعتباري مدافعًا عن المستهلك، فإن الحل الأفضل هو دافع واحد، والرعاية الطبية للجميع”.

ولكن الإصلاحات الكبرى هي أسهل من القيام بها. إن تاريخ إصلاح نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة هو تاريخ دولة تتجه نحو التغطية الصحية الشاملة: فقد تم إقرار برنامجي الرعاية الطبية والمساعدات الطبية في ستينيات القرن العشرين، ولم يتم إنشاء قانون الرعاية الصحية الميسرة حتى عام 2010. ولا يزال نظام التأمين البيزنطي لدينا، الذي يتسم بضوابط ضعيفة للتكاليف، قائما، مع وجود قدر هائل من التكاليف. استثمرت صناعة الرعاية الصحية في الحفاظ على الوضع الراهن.

وفي غضون ذلك، قال الخبراء، إن صناع السياسات يمكنهم التركيز على التأكد من أن برامج المساعدة المالية للمستشفيات متاحة لعدد أكبر من الناس. العديد من المرضى مؤهلون للحصول على مساعدة من شأنها أن تقلل بشكل كبير ما يدينون به – ولكن ليس لديهم في كثير من الأحيان أي فكرة عن توفرها. ذكرت صحيفة نيويورك تايمز في عام 2022 أن بعض المستشفيات تجعل من الصعب للغاية على المرضى المؤهلين معرفة برامج المساعدة واستخدامها، بينما تسعى بقوة للحصول على أموال حتى من المرضى الذين يجب أن يكونوا مؤهلين للحصول على المساعدة.

ويستمر المشروع الطويل الأجل للرعاية الصحية الشاملة. إن دراسة تخفيف عبء الديون، رغم خيبة أمل نتائجها، قد تحفز بعض التفكير الجديد حول كيفية مساعدة الناس بشكل أفضل.